PRS AL-Multazam

NISN

wajib diisi, tidak bisa dikosongkan !

NIK

NKK

Nama Lengkap Isi sesuai Akte Kelahiran & KK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. Handphone Orang Tua / Wali untuk keperluan konfirmasi

No. Whatsapp Orang Tua / Wali untuk keperluan informasi

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan / Desa

Alamat

Kode POS

Golongan Darah

Tinggi Badan

Berat Badan

Warga Negara

Jenjang Pendidikan di AM

Tahun Pelajaran

Sumber Informasi

Ukuran Baju

Nama Asal Sekolah Terakhir wajib diisi, tidak bisa dikosongkan !

Jenis Sekolah

Provinsi Sekolah

Kabupaten/Kota Sekolah

Kecamatan Sekolah

Kelurahan / Desa Sekolah

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Anak Ke-

Saudara Kandung

Jadwal Tes Al-Quran, Wawancara, Akademik

Apakah Anda mempunyai Saudara Kandung yang bersekolah di Al-Multazam atau Orang Tua yang bekerja di Al-Multazam ?

Ada Tidak Ada

Dengan ini saya bertanggung jawab bahwa data yang diberikan telah sesuai dengan aslinya.

Form Pendaftaran SMPIT Al-Multazam