PRS AL-Multazam

NISN

wajib diisi, tidak bisa dikosongkan !

NIK

NKK

Nama Lengkap Isi sesuai Akte Kelahiran & KK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

No. Handphone Orang Tua / Wali untuk keperluan konfirmasi

No. Whatsapp Orang Tua / Wali untuk keperluan informasi

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan / Desa

Perumahan/Jalan/Blok

Kode POS

Warga Negara

Jenjang Pendidikan di AM

Tahun Pelajaran

Sumber Informasi

Nama Asal Sekolah Terakhir wajib diisi, tidak bisa dikosongkan !

Jenis Sekolah

Provinsi Sekolah

Kabupaten/Kota Sekolah

Kecamatan Sekolah

Kelurahan / Desa Sekolah

Nama Ayah

Nama Ibu

Anak Ke-

Saudara Kandung

Jadwal Tes Al-Quran, Wawancara, Akademik

Apakah Anda mempunyai Saudara Kandung yang bersekolah di Al-Multazam atau Orang Tua yang bekerja di Al-Multazam ?

Ada Tidak Ada

Dengan ini saya bertanggung jawab bahwa data yang diberikan telah sesuai dengan aslinya.

Form Pendaftaran SMPIT Al-Multazam